Приложение 2
к  административному регламенту 
предоставления муниципальной услуги 
«Предварительное согласование предоставления земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена»

                                 В администрацию Жарковского      
                                 района  Тверской области
                                  
                                 адрес: ул. Советская, д.54,     
                              п.Жарковский Тверской области 172460
                              от ______________________________
                                                                               
                 (наименование заявителя - юридического лица, 
                 его ОГРН, ИНН или Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего  личность заявителя - гражданина) адрес: ______________________________,
                                    (места нахождения заявителя – юридического лица или  места жительства заявителя - гражданина) почтовый адрес________________________
    телефон: _____________, факс: _________,
     адрес электронной почты: ______________

                               
Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, 
находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена.

    На   основании   ст.  39.15  Земельного   кодекса    Российской    Федерации
______________________________________ просит  предварительно согласовать
(наименование заявителя – юридического лица  или Ф.И.О. заявителя-гражданина)
предоставление без проведения торгов:
земельного участка площадью ____________ с условным/кадастровым номером __________, расположенного по адресу: ____________, образуемого путем раздела земельного участка с кадастровым номером __________, согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом плане территории из категории земель ______________, либо земельного участка площадью ____________ с  кадастровым номером __________, расположенного по адресу: ____________, из категории земель ______________, границы которого подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007                  № 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости»
(выбрать нужное)
    Основание  предоставления  земельного  участка  без   проведения  торгов:
_________________________________________________________________________________________.
(указать основания в соответствии с п.2 ст.39.3 или ст.39.5; п.2 ст.39.6; п.2 ст.39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)
    Испрашиваемое право на земельный участок _________________________.
    Цель использования земельного участка _____________________________.
    Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ______________________________________________________________________
(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)
   Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________________________________
(если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
   Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования  и (или) проекта планировки территории ___________________________________
(если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документов и (или) проектом)
   Результат рассмотрения настоящего заявления прошу предоставить в виде:
   (выбрать  способ предоставления результата): 
- бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Уполномоченный орган;
-   бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в ________________филиал государственного автономного учреждения Тверской области 
 (наименование)
«Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- бумажного документа, который направляется Уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления;
- электронного документа, который размещается Уполномоченным органом на официальном сайте _________________________________________________
(наименование сайта)
в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;
электронного документа, который размещается Уполномоченным органом в «личном кабинете» заявителя в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;
электронного документа, который направляется Уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Приложения:

"___"____________                                         ___________________
            (дата)                                                                                  (подпись)