Настоящий административный регламент устанавливает порядок предоставления муниципальной услуги «Предоставление выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования» (далее – муниципальная услуга) и стандарт предоставления муниципальной услуги, в том числе определяет сроки и последовательность административных процедур при предоставлении муниципальной услуги администрацией Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области.
1.2.  Круг заявителей
Заявителями на получение муниципальной услуги являются граждане Российской Федерации и юридические лица, или их уполномоченные представители.
1.3. Порядок информирования заявителей о предоставлении муниципальной услуги
1.3.1 Сведения о месте нахождения, контактных телефонах и графике работы администрации Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области.
почтовый адрес: 171067, Тверская область, Бологовский район, пос. Березайка, ул. Победы, д. 30,
 график (режим) приема заявителей по вопросам предоставления муниципальной услуги:
 понедельник - четверг 08.30 - 16.30, пятница 08.30 – 16.15, перерыв 13.00 - 13.45, суббота, воскресенье выходные дни.
Почтовый адрес: 171080, Тверская область, г. Бологое, ул. Кирова, д. 4,
график (режим) приема заявителей по вопросам предоставления муниципальной услуги:
понедельник-пятница  8.00 – 20.00, суббота 9.00 – 14.00, без перерыва, воскресенье выходной день.
1.3.2. Информацию о порядке предоставления муниципальной услуги заявитель может получить:
1.3.2. Информацию о порядке предоставления муниципальной услуги заявитель может получить:
непосредственно в администрации Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области (информационные стенды, устное информирование по телефону, а также на личном приеме муниципальными служащими администрации);
по почте, в том числе электронной (admberezaika@yandex.ru), в случае письменного обращения заявителя;
в сети Интернет на официальном сайте администрации Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области (www.adm-berezaika.ru), на официальном портале Губернатора и Правительства Тверской области (тверскаяобласть.рф), на едином портале государственных и муниципальных услуг (WWW.gosuslugi.ru).

 
 
    2.1.  Наименование муниципальной услуги – «Предоставление выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования».
2.2. Муниципальная услуга предоставляется администрацией Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области (далее – администрация поселения).
2.3. Результатом предоставления муниципальной услуги является предоставление (выдача) заявителю:
- выписки из реестра муниципального имущества (по форме согласно приложению № 2 к настоящему  регламенту);
- уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе (по форме согласно приложению № 3 к настоящему  регламенту) в случае отсутствия в реестре муниципального имущества муниципального образования данных об объекте, указанном в запросе.
 
2.4. Срок предоставления муниципальной услуги.
Срок предоставления муниципальной услуги составляет не более 30 дней со дня поступления заявления.
В случае представления заявителем заявления через МФЦ срок предоставления муниципальной услуги исчисляется со дня передачи документов в администрацию поселения.
2.5. Правовой основой для предоставления муниципальной услуги являются следующие нормативные правовые акты:
- Конституция Российской Федерации («Российская газета», 1993, № 237; 2008, № 267; 2009, № 7, Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 1, ст. 1, ст. 2, № 4 ст. 445);
- Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» («Российская газета» от 08.10.2003 г. № 202, Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 25, ст. 2484; № 33 ст. 3368; 2005, № 1 (часть
I) ст. 9, ст. 12, ст. 17, ст. 25, ст. 37; № 17, ст. 1480; № 27, ст. 2708; № 30 (часть I) ст. 3104, ст. 3108; № 42, ст. 4216; 2006, № 1, ст. 9, ст. 10, ст. 17; № 6, ст. 636; № 8, ст. 852; № 23, ст. 2380; № 30, ст. 3296; № 31 (часть I) ст. 3427, ст. 3452; № 43, ст. 4412; № 49 (часть I), ст. 5088; № 50, ст. 5279; 2007, № 1 (часть I), ст. 21; № 10, ст. 1151; № 18, ст. 2117; № 21, ст. 2455; № 25, ст. 2977; № 26, ст. 3074;№ 30, ст. 3801; № 43, ст. 5084; № 45, ст. 5430; № 46, ст. 5553, ст. 5556; 2008, № 24, ст. 2790; № 30 (часть II), ст. 3616; № 48, ст. 5517; № 49, ст. 5744; № 52 (часть I), ст. 6229, ст. 6236; 2009, № 19, ст. 2280; № 48, ст. 5711, ст. 5733; № 52 (часть I), ст. 6441; 2010, № 15, ст.1736; № 15, ст.1736; № 31, ст.4206; № 40, ст.4969; № 45, ст.5751; 2011, № 1, ст.54; № 13 ст.1685; № 17, т.2310; № 19, ст.2705);
- Федеральный закон от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 15, ст. 2038; 2011, № 27 ст. 3873; 2011, № 27, ст. 3880; 2011, № 29, ст. 4291; 2011, N 30 (часть I), ст. 4587; 2011, 49 (часть V), ст. 7061);
- постановление Правительства РФ от 16 мая 2011 г. № 373 «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг»;
- Приказ Министерства экономического развития РФ от 30 августа 2011 г. № 424 «Об утверждении Порядка ведения органами местного самоуправления реестров муниципального имущества»;
- Устав муниципального образования Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области.
 
2.6. Предоставление муниципальной услуги осуществляется на основании заявления заявителя (в том числе в электронной форме) на имя главы Березайского сельского поселения Бологовского района Тверской области (далее – глава поселения) согласно приложению № 1 к настоящему Административному регламенту.
Письменное заявление составляется на русском языке рукописным или машинописным способом и в обязательном порядке должно содержать:
-        наименование администрации муниципального образования;
-        предмет обращения;
-        фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя или его представителя;
-        почтовый адрес, если сведения должны быть направлены заявителю почтой;
-        контактный телефон (при его наличии);
-        личную подпись заявителя;
-        дату написания.
В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель прилагает к обращению документы и материалы либо их копии.
В случае направления заявления в электронной форме через региональный либо федеральный портал запрос заполняется в электронной форме согласно представленной на региональном либо федеральном портале электронной форме обращения.
При подаче заявления заявитель предоставляет паспорт, доверенность (если от имени заявителя выступает уполномоченный представитель).
 
2.7. Оснований для отказа в приеме и оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги не предусмотрено.
2.8. Муниципальная услуга предоставляется  бесплатно.
2.9. Максимальное время ожидания в очереди при подаче заявления и при получении результата предоставления муниципальной услуги составляет 15 минут.
       2.10. Срок регистрации заявления и прилагаемых к нему документов составляет:
        - на личном приеме граждан  –  не  более 20 минут;
        - при поступлении заявления и доверенности (если от имени заявителя выступает уполномоченный представитель) по почте, электронной почте или через МФЦ – не более 3 рабочих дней со дня поступления в администрацию поселения.      
2.11. Помещения, в которых предоставляется муниципальная услуга, обеспечиваются необходимыми для предоставления муниципальной услуги оборудованием (компьютерами, средствами связи, оргтехникой), канцелярскими принадлежностями, информационными и справочными материалами, наглядной информацией, стульями и столами).
На информационных стендах размещаются следующие информационные материалы:
порядок предоставления муниципальной услуги;
сведения о месте нахождения и графике работы администрации поселения;
справочные телефоны;
адреса электронной почты и адреса Интернет-сайтов;
рекомендуемая форма письменного обращения;
перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
информация о месте личного приема, а также об установленных для личного приема днях и часах.
2.11.1. Требования к обеспечению доступности предоставления муниципальной услуги для  инвалидов.
Уполномоченным органом, предоставляющим муниципальную услугу, обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности:
а) возможность беспрепятственного входа в помещения уполномоченного органа и выхода из них;
б) возможность самостоятельного передвижения в помещениях уполномоченного органа в целях доступа к месту предоставления услуги, в том числе с помощью работников уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу, ассистивных и вспомогательных технологий, а также сменного кресла-коляски;
в) возможность посадки в транспортное средство и высадки из него перед входом в уполномоченный орган, в том числе с использованием кресла-коляски и, при необходимости, с помощью работников уполномоченного органа;
г) сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказания им помощи в помещениях уполномоченного органа;
д) содействие инвалиду при входе в помещение уполномоченного органа и выходе из него, информирование инвалида о доступных маршрутах общественного транспорта;
е) надлежащее размещение носителей информации, необходимой для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к муниципальной услуге, с учетом ограничений их жизнедеятельности, в том числе дублирование необходимой для получения услуги звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля и на контрастном фоне; допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;
ж) обеспечение допуска в помещение уполномоченного органа, в котором предоставляется муниципальной услуга, собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение, выданного по форме и в порядке, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 июня 2015 г. № 386н;
з) оказание работниками уполномоченного органа иной необходимой инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.
2.12. Показателями  доступности и качества муниципальной услуги являются предоставление муниципальной услуги или осуществление отдельных административных процедур в электронной форме, получение заявителем информации о ходе предоставления муниципальной услуги с использованием средств телефонной связи, электронного информирования, соблюдение сроков предоставления муниципальной услуги,  отсутствие жалоб и претензий со стороны заявителя, а также судебных актов о признании незаконными решений, действий (бездействия) органа местного самоуправления и его должностных лиц.
2.13. Осуществление отдельных административных процедур возможно в электронном виде. Предоставление муниципальной услуги может осуществляться в МФЦ в соответствии с соглашением, заключенным между МФЦ и администрацией поселения.
Особенности предоставления муниципальной услуги через МФЦ и осуществления отдельных административных процедур в электронной форме установлены в разделе 3 настоящего административного регламента.
 
 
3. Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры:
-    прием и регистрацию заявления;
- оформление выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования либо уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе;
- направление (выдача) заявителю выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования или уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе.
Блок-схема предоставления муниципальной услуги, приведена в приложении № 4 к настоящему административному регламенту.
3.1. Прием и регистрация заявления.
Основанием для начала административной процедуры является поступление заявления о предоставлении муниципальной услуги на личном приеме, почтовым отправлением, через МФЦ или по информационным системам общего пользования.
Прием документов от заявителей осуществляет уполномоченное лицо администрации поселения.
Заявление, поступившее в администрацию поселения по информационным системам общего пользования, распечатывается на бумажном носителе и регистрируется в установленные сроки.
На заявлении указываются дата регистрации и входящий номер.
При приеме заявления непосредственно от гражданина по его просьбе на втором экземпляре делается отметка с указанием даты приема заявления, фамилии и инициалов лица, принявшего его, и сообщается контактный телефон (телефон для справок).
Максимальный срок исполнения административной процедуры:
        - при личном приеме граждан  –  не  более 20 минут;
        - при поступлении заявления и документов по почте, электронной почте или через МФЦ – не более 3 рабочих дней со дня поступления в администрацию поселения.       
 Результатом исполнения административной процедуры является прием и регистрация заявления.
3.2. Оформление выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования либо уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе.
Основанием для начала исполнения административной процедуры является регистрация запроса заявителя (в случае поступления письменного запроса, в т.ч. в электронной форме), фиксация обращения заявителя (в случае личного обращения заявителя к специалисту администрации поселения).
Выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования выдаются администрацией поселения только в отношении объектов учета, относящихся к муниципальному имуществу муниципального образования.
Информация о муниципальном имуществе из реестра муниципального имущества муниципального образования предоставляется любым заинтересованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Ответственным за исполнение данной административной  процедуры является специалист администрации поселения, ответственный за предоставление муниципальной услуги.
Специалист администрации поселения, ответственный за предоставление муниципальной услуги в ходе осуществления данной административной процедуры осуществляет  следующие действия:
- в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме проверяет в установленном порядке действительность усиленной квалифицированной электронной подписи заявителя, использованной при обращении за получением муниципальной услуги.
- в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронном виде проверяет в установленном порядке действительность усиленной квалифицированной электронной подписи заявителя, использованной при обращении за получением муниципальной услуги.
В случае если в результате проверки усиленной квалифицированной электронной подписи будет выявлено несоблюдение установленных условий признания ее действительности должностное лицо администрации поселения, ответственное за предоставление муниципальной услуги, в течение 3 дней со дня завершения проведения такой проверки принимает решение об отказе в приеме к рассмотрению обращения за получением услуги и направляет заявителю уведомление об этом в электронной форме с указанием пунктов статьи 11 Федерального закона «Об электронной подписи», которые послужили основанием для принятия указанного решения. Такое уведомление подписывается квалифицированной подписью исполнителя услуги и направляется по адресу электронной почты заявителя либо в его личный кабинет в едином портале или региональном портале.
После  получения уведомления заявитель вправе обратиться повторно с заявлением о предоставлении услуги, устранив нарушения, которые послужили основанием для отказа к рассмотрению первичного заявления.
- производит сверку данных, указанных в заявлении заявителя, с реестром муниципального имущества муниципального образования;
- устанавливает наличие (отсутствие) в реестре муниципального имущества муниципального образования запрашиваемой информации;    
- вносит информацию, полученную в результате сверки с реестром, в выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования (приложение № 2);
- направляет выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования главе поселения для подписи и скрепления печатью администрации поселения. В случае отсутствия сведений об имуществе в реестре муниципального имущества муниципального образования, специалистом администрации поселения, ответственным за предоставление муниципальной услуги выдается уведомление об отказе в предоставлении сведений об имуществе по форме, установленной приложением № 3 к настоящему административному регламенту;
- регистрирует выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования (либо к уведомлению об отказе в предоставлении сведений об имуществе) в журнале регистрации выписок из реестра муниципального имущества муниципального образования;
- подготавливает сопроводительное письмо к выписке из реестра муниципального имущества (либо к уведомлению об отказе в предоставлении сведений об имуществе) в случае ее выдачи заявителю путем направления по почте.
Критерием принятия решения при исполнении данной административной процедуры является наличие (отсутствие) в реестре муниципального имущества муниципального образования запрашиваемой информации.   
Результатом исполнения данной административной процедуры является оформление документа - выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования, либо уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе.
Способом фиксации результата выполнения данной административной процедуры является регистрация оформленного документа (выписки либо уведомления) в журнале регистрации выписок из реестра муниципального имущества муниципального образования.
Срок исполнения данной административной  процедуры – не более 10 дней.
3.3. Направление (вручение) выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования или уведомления об отказе в предоставлении сведений об имуществе.
Выписка из реестра муниципального имущества муниципального образования или уведомление об отказе в предоставлении сведений об имуществе предоставляется заявителю способом, указанным в заявлении, в том числе посредством электронной почты либо через МФЦ.
Максимальный срок исполнения административной процедуры – не более 7 дней.
Результатом исполнения административной процедуры является предоставление заявителю запрошенной информации.
 
 
4.1. Контроль за соблюдением администрацией поселения, должностными лицами администрации поселения и лицами, участвующими в предоставлении муниципальной услуги, положений настоящего административного регламента осуществляется главой поселения и включает в себя плановые (текущий контроль) и внеплановые проверки полноты и качества предоставления муниципальной услуги.
4.2. Текущий контроль за соблюдением порядка предоставления муниципальной услуги осуществляется лицом, уполномоченным главой поселения на осуществление контроля, постоянно в процессе осуществления административных процедур в соответствии с требованиями,  установленными настоящим административным регламентом.
4.3.  Внеплановые проверки проводятся лицом, уполномоченным на осуществление контроля, в случае поступления жалобы на решения, действия (бездействие) администрации поселения, должностных лиц администрации поселения и лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги.
4.4. Результаты проверки оформляются в виде акта, в котором отражаются выявленные нарушения и предложения по их устранению.
Акт подписывается лицом, уполномоченным на осуществление контроля.
4.5. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей виновные лица привлекаются к ответственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
4.6. Самостоятельной формой контроля за исполнением положений настоящего административного регламента является контроль со стороны граждан, их объединений и организаций, который осуществляется путем направления обращений и жалоб в администрацию поселения.
 
 
5.1. Заявитель может обратиться с жалобой на решения и действия (бездействие) администрации поселения, должностных лиц администрации поселения или лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации заявления о предоставлении муниципальной услуги;
2) нарушение срока предоставления муниципальной услуги;
3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тверской области, муниципальными правовыми актами  поселения  для предоставления муниципальной услуги;
4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тверской области, муниципальными правовыми актами  поселения для предоставления муниципальной услуги, у заявителя;
5) отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тверской области, муниципальными правовыми актами;
6) затребование с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тверской области, муниципальными правовыми актами;
7) отказ администрации поселения, должностных лиц администрации поселения или лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
5.2. Жалоба подается в администрацию поселения в письменной форме на бумажном носителе или в форме электронного документа.
Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта администрации поселения, единого портала, а также может быть принята при личном приеме заявителя.
5.3. Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица администрации поселения или лица, предоставляющего муниципальную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование заявителя - юридического лица, сведения о месте его нахождения, почтовый адрес и адрес (адреса) электронной почты (при наличии), по которым должен быть направлен ответ заявителю, а также номер (номера) контактного телефона;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) администрации поселения, должностных лиц администрации поселения или лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действиями (бездействием) администрации поселения, должностных лиц администрации поселения или лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
5.4. Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является поступление жалобы заявителя. Регистрация жалобы осуществляется уполномоченным специалистом администрации поселения.
Жалоба подлежит рассмотрению должностным лицом администрации поселения, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа администрации поселения, должностных лиц администрации поселения или лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.
5.5. Ответ по существу жалобы не дается в случаях, если:
в письменной жалобе не указаны фамилия заявителя, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
в письменной жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи (лицу, направившему обращение, сообщается о недопустимости злоупотребления правом);
текст письменной жалобы не поддается прочтению;
в письменной жалобе лица содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства. В этом случае должностное лицо администрации поселения, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб,  вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с лицом по данному вопросу при условии, что указанная жалоба и ранее направляемые жалобы направлялись в один и тот же орган местного самоуправления или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется лицо, направившее жалобу.
5.6. По результатам рассмотрения жалобы должностным лицом администрации поселения, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, принимается одно из следующих решений:
1) удовлетворить жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тверской области, муниципальными правовыми актами, а также в иных формах;
2) отказать в удовлетворении жалобы.
5.7. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
5.8. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо администрации поселения, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.
5.9. Заявители вправе обжаловать решения, принятые при предоставлении муниципальной услуги, действия (бездействие) должностных лиц администрации поселения в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.10. Положения настоящего раздела, устанавливающие порядок рассмотрения жалоб на нарушения прав граждан и организаций при предоставлении муниципальных услуг, не распространяются на отношения, регулируемые Федеральным законом от 2 мая 2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
 
 
 
 
 
Прошу предоставить мне муниципальную услугу и выдать выписку из реестра муниципального имущества муниципального образования «Березайское сельское поселение» путем предоставления информации о ____________________________________________________________________
(указать предмет обращения - наименование, адрес или место положения объекта)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ____________________________________________________________________
(выдать на руки, направить почтовой связью,
направить копии документов, являющихся результатом
предоставления муниципальной услуги,  по адресу электронной почты  (нужное указать).
 
Приложение: __________________________________________________________________
(указать перечень прилагаемых документов)
 
«___» _________ 20__ г.                
 
________________                             _________________
       (Ф. И.О.)                                       (подпись заявителя)